۲-۲-۲-۱٫ نظریه فروید درباره اضطراب
اضطراب و مقابله با استرس مفاهیم مهمی در روانشناسی شخصیت محسوب می شوند (لازاروس، ۱۹۹۱ و لازاروس و لانیر، ۱۹۷۸، به نقل از کرون و هاک،۲۰۱۱). درخلال قرن نوزدهم، کسانی را که با وجود سلامت ظاهری جسمانی، دارای رفتارهای انعطاف ناپذیر و خود-تخریب گر بودند، تحت عنوان روان آزرده نام می بردند. گرچه تا ابتدای قرن بیستم دیدگاه مبتنی برپدید آیی زیست شناختی روان آزردگی رواج داشت، پس از آن این دیدگاه جای خود را به دیدگاه فرویدی مبتنی بر پدید آیی روانشناختی روان آزردگی داد. فروید اصطلاح روان آزردگی را به معنای اختلالاتی به کار برد که ریشه در اضطراب دارند. به عقیده وی این اختلال از علل جسمانی ناشی نمی شود بلکه رفتارهای نوروزی به عنوان علامت مشخصه روان آزردگی، به عنوان شیوه بیان اضطراب و یا دفاع علیه اضطراب محسوب می شوند. فروید همچنین اضطراب را به عنوان علامت هشداردهنده پایگاه ” من” قلمداد می کرد که مکانیزم های دفاعی را به راه می اندازد. در دومین طبقه بندی مجموعه تشخیصی و آماری بیماری های روانی (DSM II، ۱۹۶۸، به نقل از دادستان، ۱۳۸۴)، روان آزردگی منطبق با دیدگاه فروید به این صورت تعریف شده است که” اضطراب به منزله خصیصه اصلی روان آزردگی ها است و می تواند به گونه ای مستقیم بیان شود یا ناهشیارانه و خود به خود، بر اساس مکانیزم های روان شناختی مختلف مهار گردد” (ص: ۵۸). در سال های اخیر این دیدگاه به ویژه از سوی رفتار گرایان مورد مخالفت قرار گرفته است. این دیدگاه اعتقاد دارد روان آزردگی ها گستره ای وسیع تر از اختلالات اضطرابی را پوشش می دهند (دادستان، ۱۳۸۴).
البته انتقادهای دیگری نیز به دیدگاه فروید وارد شده است. از جمله این که اضطراب مانند هوش سازه ای استنباطی است که بر اساس گزارش های فاعلی، رفتارهای اجتنابی و علائم فیزیولوژیکی سنجیده می شود، و هنوز درباره شیوه های سنجش این نشانه های اضطرابی و چگونگی بروز آن در افراد مختلف اتفاق نظر وجود ندارد. این انتقاد به این نکته مهم اشاره دارد که اضطراب در افراد مختلف به گونه های متفاوتی بیان می شود به نحوی که در سنجش اضطراب ممکن است فردی بر سنجش های فیزیولوژیکی و دیگران بر گزارش های فاعلی تکیه کنند. انتقاد دیگر این است که اضطراب را نمی توان در قلمرو روان آزردگی ها محدود کرد چراکه چنین تجربه ای هم در افراد بهنجار وجود دارد و هم در طیف گسترده ای از بیماران از جمله در بیماران افسرده، روان گسسته و حتی منحرفان جنسی ( همان منبع).
۲-۲-۲-۲٫ سایر دیدگاه ها درباره اضطراب و اختلال اضطراب فراگیر
با توجه به نکات ارائه شده به خوبی می توان فهمید که فراهم کردن ضوابط تشخیصی دقیق برای اختلالات اضطرابی همواره با دشواری هایی روبرو بوده است. اما به طور کلی می توان گفت اختلالات اضطرابی به مجموعه ای از اختلالات پوشش می دهند که اضطراب یکی از نشانه های اصلی آن است. وجه مشترک این اختلال ها، رنج روانی و به خصوص حالت اضطرابی است که به صورت محض یا همراه با نشانه های دیگر، متجلی می شوند. بنابر این هر اختلالی که نشانه اصلی آن اضطراب است خواه این اضطراب حاد و وابسته به موقعیت های معین یا پراکنده و مبهم و مزمن و مربوط به موقعیت های متنوع باشد، در قلمرو اختلالات اضطرابی قرار می گیرد. در حقیقت اضطراب مستلزم مفهوم نا ایمنی یا تهدید مبهم و پراکنده ای است که فرد منبع آن را به وضوح درک نمی کند و این مساله وجه تمایز اضطراب از ترس است، چراکه ترس مشخصا در مقابل شیء یا موقعیتی خطرناک بروز می کند (دادستان،۱۳۸۴).
اضطراب دارای نشانه های مختلفی در سطح رفتاری (خشم، تخریب گری، فزون کنشی و اختلال توجه و اختلال های حرکتی مانند لرزش)، بدنی (شاخص های فیزیولوژیکی مانند تغییر ضربان قلب، تظاهرات جسمی مانند ادرار و مدفوع بی اختیاری، روان بی اشتهایی و اختلال های خواب)، ارتباطی (بازداری، رفتارهای اجتنابی و وابستگی اضطراب آمیز) و شناختی(برانگیختگی فرایندهای عقلی و اختلال تمرکز حافظه) است. اما تظاهرات بالینی اضطراب بر حسب سطوح تحول متفاوت و متنوع هستند به طوری که اضطراب را در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان از برخی جهات می توان متمایز کرد. به طور مثال در کودکان بیشتر شاهد اضطراب جدایی و اضطراب تعمیم یافته کودکان و در نوجوانان شاهد بحران های اضطرابی هستیم (همان منبع).
و اما در زمینه اختلال اضطراب فراگیر، برخلافR DSM III که ضابطه اول این اختلال را ” نگرانی غیر واقع نگر” مطرح کرده است، در DSM IV ضابطه اصلی اختلال اضطراب فراگیر، وجود اضطراب مفرط و نگرانی نام برده شده به طوری که فرد مهار کردن نگرانی خود را مشکل می داند. همچنین در چهارمین مجموعه تشخیصی آماری بیماری های روانی (DSM IV)، اختلال “فزون- مضطربی” دوران کودکی که در R III DSM آمده بود، حذف شده و ضوابط آن در چهار چوب اضطراب تعمیم یافته دوران بزرگسالی گنجانده شده است. در حقیقت ضوابط تشخیصی DSM IV برای این اختلال عبارت است از وجود اضطراب مفرط و نگرانی و یا انتظار یک رویداد نگران کننده، اغلب روزها در خلال حداقل شش ماه گذشته درباره برخی رویدادها و فعالیت ها به طوری که فرد قادر به مهار نگرانی خود نبوده و این اضطراب و نگرانی با حداقل سه نشانه از نشانه هایی مانند بی قراری، خستگی پذیری، مشکلات تمرکز و حافظه، برانگیختگی، تنش عضلانی و اختلال خواب همراه باشد. همچنین این اضطراب و نگرانی نارسایی هایی را در قلمرو کنش وری اجتماعی، حرفه ای، تحصیلی و … ایجاد کرده باشد و ناشی از مصرف مواد یا دارو نباشد (دادستان ، ۱۳۸۴).
اضطراب تعمیم یافته در خلال تحول تظاهرات کمی متفاوت دارد. به این صورت که معمولا اضطراب تعمیم یافته در کودکان قبل از سیزده سالگی همزمان با اضطراب جدایی وجود دارد و می تواند تا بزرگسالی به صورت اضطراب تعمیم یافته یا هراس اجتماعی و یا سایر اختلالات اضطرابی پا بر جا بماند. در حالی که اضطراب تعمیم یافته به تنهایی در کودکان سیزده ساله و بزرگ تر دیده می شود. نوع نگرانی های کودکان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، معمولا فراتر از سطح تحول آنهاست و به همین دلیل فزون رشد یافته به نظر می رسند. در نتیجه کمال جویی که با تردید های وسواس آمیز نسبت به خود همراه است، در آنها دیده می شود. گاهی نیز تبعیت جویی افراطی برای کسب تایید دیگران وگاهی نشانه هایی مانند نا آرامی های مفرط حرکتی، ناخن خایی و یا کشیدن موهای سر و امتناع از شرکت در فعالیت هایی که مستلزم رقابت و دستیابی به کار آمدی است در کودک مبتلا به اضطراب فراگیر مشاهده می شود. البته گاهی تظاهرات جسمانی از جمله ناراحتی های امعایی و احشایی، سردرد، تهوع، سرگیجه، مشکلات خواب و تنش بدون هیچ گونه مبنای عضوی در این کودکان شایع تر است. نگرانی های کودکان بزرگ تر بر روی مسائل تحصیلی و ارتباطی تمرکز بیشتری دارد. در دوره نوجوانی گرچه بحران های اضطرابی طبیعی و محدود هستند اما می توانند زمینه ساز سازمان یافتگی های مرضی بعدی و بروز اضطراب های دوام دار و حتی احساس از هم پاشیدگی و واقعیت زدایی باشند (همان منبع).
در DSM IV آمده است که اضطراب فراگیر در فرزندان ارشد خانواده، در خانواده های کم جمعیت، در طبقات اجتماعی-اقتصادی مرفه و در خانواده هایی که همواره درباره پیشرفت فرزندانشان نگرانند فراوان تر است. اضطراب فراگیر موجب می شود که کودک وقت زیادی را به طرح پرسش هایی درباره زیان ها و خطرهای احتمالی اختصاص داده و درباره توانایی هایش در قلمروهای مختلف، به خصوص در مورد قضاوت دیگران در زمینه نتایج کارهایش، به شدت نگران باشد (دادستان ، ۱۳۸۴).
البته با وجود اینکه اشکالی از اضطراب فراگیر در کودکان و نوجوانان دیده می شود، اما این اختلال معمولا در اواخر نوجوانی و یا اوایل بزرگسالی شروع شده و در بزرگسالان مسن تر هم به وفور وجود دارد. البته تعیین سن دقیق شروع این اختلال دشوار است و اکثر بیماران مبتلا اظهار می کنند از وقتی که به یاد دارند دچار اضطراب بوده اند. متاسفانه فقط یک سوم مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر در صدد درمان روانپزشکی بر می آیند. بسیاری از این بیماران در جستجوی درمان جنبه های جسمی بیماری خود، به پزشکان عمومی، متخصصین داخلی، قلب و عرق و گوارش مراجعه می کنند. برخی یافته ها نشان دهنده این است که معمولا این بیماران تجربه چندین رویداد ناگوار را در زندگی خود داشته اند که احتمال بروز این بیماری را به میزان زیادی افزایش داده است. تقریبا ۲۵% بیمارانی که به درمانگاه های اختلالات اضطرابی مراجعه می کنند به اختلال اضطراب فراگیر مبتلا هستند. این اختلال در بسیاری موارد همزمان با اختلال روانی دیگری از جمله جمعیت هراسی، هراس اختصاصی، اختلال هول، اختلالات مرتبط با مواد و اختلالات افسردگی یافت می شود به طوری که احتمالا ۵۰ تا ۹۰ درصد بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر به یک اختلال روانی دیگر نیز مبتلا هستند. اختلال اضطراب فراگیر همچون سایر اختلالات اضطرابی، بایستی از سایر اختلالات روانپزشکی متمایز شوند. بیماران مبتلا به این اختلال اغلب دچار افسردگی اساسی نیز می باشند. نکته کلیدی در افتراق این اختلال از افسردگی اساسی، اثبات وجود اضطراب یا نگرانی غیر مرتبط با اختلال افسردگی است (سادوک و سادوک، ترجمه رضاعی، ۱۳۸۷).
علل اختلال اضطراب فراگیر دقیقا مشخص نیست. تفکیک اضطراب طبیعی از مرضی و علل زیستی این اختلال از علل روانی و اجتماعی دشوار است شاید به این دلیل که همیشه مقداری اضطراب انطباقی تلقی می شود. البته علل زیستی بحث هایی تخصصی هستند که از بحث در این باره صرفنظر می شود. در زمینه عوامل روانی و اجتماعی دو مکتب فکری عمده وجود دارد. در مکتب شناختی- رفتاری تاکید بر این است که اختلال اضطراب فراگیر در واقع واکنشی بیمار به خطرات خیالی و احتمالی است که فرد گمان می کند تهدیدش می کنند. این خطرات از توجه انتخابی بیمار به جزئیات منفی در محیط، پردازش تحریف شده اطلاعات و دیدگاه منفی در زمینه توانایی کنترل شرایط ناشی می شود. مکتب دیگر روانکاوی است. در این مکتب اضطراب علامتی است از تعارض های حل نشده ناخودآگاه. همانطور که قبلا اشاره شد این نظریه توسط فروید در رد مبنای فیزیولوژیکی اختلالات اضطرابی که قبلا مطرح بود، ارائه شد. بر اساس رویکرد روانکاوی، اضطراب هشداری است مبنی بر وجود آشوب و دغدغه ای در نا خود آگاه. این اضطراب بسته به این که در چه شرایطی بروز کند، می تواند طبیعی و انطباقی و یا غیر انطباقی باشد (همان منبع).
با توجه به آنچه در زمینه پیچیدگی این اختلال گفته شد، رویکردهای مختلفی در حوزه درمان این اختلال مطرح است از جمله روان درمانی، دارو درمانی و درمان های حمایتی. رویکردهای عمده روان درمانی عبارتند از رویکرد شناختی- رفتاری، رویکرد حمایتی و رویکرد بینشی. گرچه هنوز یافته های چندانی در زمینه ارجحیت این رویکردها بر یکدیگر وجود ندارد، اما دقیق ترین مطالعات بر رویکرد شناختی- رفتاری متمرکز بوده که به نظر می رسد هم در کوتاه مدت و هم در بلند مدت اثر بخش می باشند. در رویکرد شناختی تاکید بر یک سلسله تحریف های شناختی در بیمار است و در رویکرد رفتاری با بهره گرفتن از روش هایی همچون آرام سازی و پسخوراند زیستی به علائم جسمی بیماری پرداخته می شود. برخی یافته ها نشان می دهند ترکیب دو رویکرد رفتاری و شناختی موثرتر از کاربرد آنها به تنهایی می باشد. در درمان حمایتی به بیمار اطمینان و آسودگی خاطر داده می شود و در درمان بینشی بر کشف تعارضات ناخودآگاه بیمار تاکید می شود که البته در هیچ یک از این موارد پژوهش های گسترده ای صورت نگرفته است. رویکرد روانکاوی بر تحمل اضطراب تاکید دارد و نه بر رفع آن. به این معنا که فرد مبتلا می تواند از علامت اضطراب به عنوان هشدار استفاده کند و درباره کشمکش های درونی خود بیندیشد ( سادوک و سادوک، ترجمه رضاعی، ۱۳۸۷).
Launier-1
Krohne, Hock -2
Neurotic-3
